DOLOR MUSCULAR por
PUNTOS GATILLO
Trigger points
MODULACIÓN NEUROMUSCULAR
Dr. Pablo Rubén Koval
Disfunción de la unión neuromuscular
La generación de puntos gatillo musculares es consecuencia de irritación del sistema nervioso. Dicha irritación puede en forma directa manifestarse con disfunción del tono de la unión neuromuscular en áreas determinadas, o bien, tras la generación de un campo interferente, la irritación causada por éste crea las condiciones para el desarrollo de aquella disfuncionalidad en determinados músculos. La disfunción de la unión neuromuscular se manifiesta con puntos gatillo. El esfuerzo, la sobreexigencia, una posición forzada o un traumatismo muscular pueden constituir factores desencadenantes para la generación de puntos gatillo en los músculos relacionados. La irritación neural regional, por ejemplo, en el herpes zóster o en otro tipo de neuralgia, puede generar también puntos gatillo musculares. Los puntos gatillo, con el tiempo, pueden tornarse autónomos e independizarse de la acción irritativa de un campo interferente. Los puntos gatillo pueden convertirse también en focos irritativos del sistema nervioso y actuar como campos interferentes. Pueden dar síntomas a distancia, en otros músculos y en estructuras como el ojo, el oído, la faringe, dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones.
A nivel microscópico los puntos gatillo se corresponden con nudos de contracción, en esos nudos los sarcómeros se encuentran contraídos. Las fibras musculares que contienen nudos de contracción forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. Los puntos gatillo están asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La existencia de nudos de contracción en un área muscular provoca dolor y afecta la función de la totalidad del músculo, además de alteraciones distónico-distróficas regionales.
La única forma de establecer el diagnóstico de punto gatillo se basa en la historia de vida y en el examen manual/digital de la musculatura. No existe ningún estudio que permita detectarlos. El dolor vinculado a puntos gatillo tiene una respuesta escasa o nula a los fármacos analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, sedantes, miorrelajantes y antidepresivos. Responde satisfactoriamente al tratamiento del campo interferente causal y, cuando adquieren autonomía, a la punción selectiva con aguja del área neuromuscular afectada.
El diagnóstico y tratamiento de puntos gatillo musculares que exigen un entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy común el fracaso y como consecuencia la negación de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento.
Las características clínicas más distintivas de los puntos gatillo son: 1) dolor circunscrito espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia nodular, 2) el nódulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presión ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a áreas distantes siguiendo un patrón característico de cada músculo, 5) respuesta local de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión digital o por penetración con aguja del punto gatillo, 6) limitación dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el músculo afectado, 8) hipersensibilidad en áreas alejadas y 9) fenómenos regionales autonómicos y trastornos de la propriocepción.
El tratamiento del factor irritativo causal puede aliviar el dolor causado por la presencia de puntos gatillo, pero habitualmente no es suficiente para resolver el problema. Es común que la disfunción en la unión neuromuscular se haya tornado autónoma, es decir que siga en actividad pese a la eliminación de la causa. Por lo tanto el tratamiento del área irritativa requiere que sea complementado con el tratamiento local de los puntos gatillo.
Cuando existe un área irritativa causal y se trata primero el punto gatillo secundario a aquélla, puede ocurrir agravamiento de la sintomatología o la aparición de "nuevas" enfermedades, es decir, vicariación progresiva.
La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reacción de sacudida muscular (twitchresponse). La infiltración de la región sin penetración del punto gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva, puede incluso irritar el área y causar mayor dolor. Sólo la obtención de la respuesta de sacudida muscular asegura la desaparición de los puntos gatillo. Además del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y alteraciones autonómicas, el tratamiento descrito causa a nivel general cambios importantes como liviandad de la extremidad afectada, sensación de despejamiento de la cabeza, somnolencia, salto de campo, desaparición de síntomas psicológicos concomitantes y sensación de bienestar general, cambios que sólo pueden explicarse por la participación activa del sistema nervioso y la recuperación de circuitos autoorganizativos biológicamente económicos.
La modulación neuromuscular consiste en la introducción de una aguja que provoque al contactar dicho área la reacción de sacudida seguida de la inyección de 0.2 a 0.3 cc de lidocaína al 0.375%.
Mediante palpación se detecta la banda tensa o cordón muscular y dentro de él el nódulo doloroso cuya presión puede o no dar dolor irradiado pero que reproduce al manifestado por el paciente. El músculo debe ser tomado entre los dedos pulgar e índice de la mano no dominante de modo de incluir el nódulo doloroso separando al mismo tiempo la masa muscular de estructuras como vasos, nervios o vísceras para evitar su punción con la aguja. Los puntos gatillo en músculos como el supraespinoso, infraespinoso, crural, vasto externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados contra el hueso subyacente con dos o tres dedos de la mano no dominante. El contacto directo con el área del punto gatillo permite percibir la reacción de sacudida que a veces puede visualizarse; el paciente también puede aprender a percibirla. Cargada con lidocaína al 0.375% una jeringa de 2 a 5 cc en la mano dominante con una aguja de calibre y longitud adecuados a las características del músculo, se efectúa la punción del nódulo doloroso buscando la aparición de la reacción de sacudida, en ese momento se presiona el émbolo y se inyectan unas gotas del anestésico. Retirando e introduciendo la aguja reiteradas veces, en abanico, sin salir del tejido subcutáneo se buscan más puntos gatillo hasta que las sacudidas cesen. Con cada sacudida se inyectan unas gotas del anestésico.
Tras el tratamiento el músculo puede quedar dolorido -el dolor es diferente al original- durante uno o dos días. Es conveniente que el paciente se aplique compresas húmedas calientes sobre la zona tratada.
Video 1: tratamiento de un punto gatillo en el músculo sóleo, acceso por la cara interna de la pierna. Véase la reacción de sacudida.
Video 2: tratamiento de un punto gatillo en el músculo sóleo, acceso por la cara posterior de la pierna. Véase la reacción de sacudida.
Video 3: tratamiento de un punto gatillo en el músculo gemelo interno. Véase la reacción de sacudida.
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