OBJETIVOS:
El síndrome del estrecho torácico superior (SETS) está producido por la compresión de las estructuras neurovasculares en el área localizada entre la primera costilla, por debajo de la clavícula y entre el triángulo de los músculos escalenos.
La presentación clínica está en relación con la estructura o estructuras afectadas, siendo los síntomas diferentes si existe compresión de los nervios, de la vena y/o de la arteria.
A pesar de que en la mayoría de la literatura se describe la compresión nerviosa como la más frecuente, en la práctica radiológica la forma de presentación más habitual es a consecuencia del compromiso venoso, siendo muy habitual la presentación en forma de trombosis de la vena subclavia, conocido como Síndrome de Paget-Schoetter.
El propósito este estudio es describir las características clínicas y diagnósticas, los hallazgos radiológicos, las opciones terapéuticas y la evolución clínica en una serie de pacientes con SETS venoso.
INTRODUCCIÓN:
El síndrome del estrecho torácico superior (SETS) se produce por la compresión de una o varias de las estructuras neurovasculares que cruzan la apertura superior del tórax. Su causa, etiología, diagnóstico así como sus opciones terapéuticas son controvertidas.En 1956 R.M. Peet en su artículo "Thoracic outlet syndrome: evaluation of the therapeutic exercise program" acuñó el término Síndrome del Estrecho Torácico (en inglés "thoracic outlet syndrome") para designar la compresión de las estructuras neurovasculares en la encrucijada torácica.
El estrechamiento congénito o adquirido de los tres espacios anatómicos de la apertura torácica superior pueden inducir a la compresión vascular y/o nerviosa. De acuerdo con Sällström J. (Acta Chir Scand 1983), la manifestación neurológica está presente hasta en el 98% los pacientes mientras que la compresión arterial y venosa son mucho menos comunes, ocurriendo en 0,5% y 1,5 % respectivamente. En el artículo de Andrew K Chang “Thoracic Outlet Syndrome”, el plexo braquial estaba afectado en el 95%, la vena subclavia en el 4%, y la arteria subclavia en el 1% de los casos.
ANATOMÍA:
Los tres espacios que atraviesan las estructuras neurovasculares son el triangulo interescaleno, el espacio costoclavicular y en espacio recto-pectoral menor (también llamado túnel subcoracoideo).
A continuación se describe mediante RM y tomografía computerizada la anatomía de estos tres espacios.
Triangulo interescaleno:
El triangulo interescaleno es el más medial de los compartimentos, y está limitado anteriormente por el músculo escaleno anterior, posteriormente por los músculos escalenos medio y posterior, e inferiormente por la costilla.
Es el más importante de los tres "pasillos". Las anomalías óseas así como las anomalías congénitas y adquiridas de las partes blandas pueden comprometer el espacio de este triángulo. El traumatismo repetido sobre los elementos neurovasculares juega un papel importante en la patogenia del síndrome del estrecho torácico superior.
Espacio costoclavicular:
El compartimento intermedio del estrecho torácico se conoce como espacio costoclavicular. Está limitado superiormente por la clavícula, anteriormente por el músculo subclavio, y posteriormente por la primera costilla y el músculo escaleno medio.
Espacio retropectoral menor:
El espacio retropectoral menor es el más lateral de los tres compartimentos. Está limitado anteriormente por el borde superior del músculo pectoral menor, posterior y superiormente por el músculo supraescapular y postero-inferiormente por la pared torácica anterior.
EPIDEMIOLOGÍA:
Existe mucho desacuerdo en cuanto a su incidencia real, existiendo casos reportados desde 3 a 80 casos por cada 1000.
La edad más frecuente de inicio de los síntomas se sitúa entre 20 y 50 años, y es aproximadamente cuatro veces más frecuente en mujeres que en varones, aunque el ratio varia dependiendo del tipo de estructura afectada. Los síntomas neurológicos presentan mayor incidencia en mujeres, siendo el ratio de 3,5:1. En el caso de la compresión venosa los síntomas son más frecuentes en hombres, y en la afectación arterial no existe predilección por el sexo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Se han descrito varios síndromes que forman parte del SETS, con características clínicas similares, como son el "síndrome de la costilla cervical", "síndrome del escaleno anterior", "síndrome costoclavicular" o "síndrome de hiperabduccion". Las características clínicas y la sintomatología varian dependiendo del grado de compresión de las estructuras nerviosas, vasculares o ambas:
1- Si la estructura nerviosa está comprometida, aparece dolor, parestesias, pérdida de fuerza, intolerancia al ejercicio, cefalea occipital, debilidad muscular y fenómeno de Raynaud.
2- Cuando la vena está afectada, los síntomas característicos son dolor, hinchazón o edema del hombro, cianosis y parestesias en los dedos de mano.
3- En la compresión arterial, los síntomas son dolor, claudicación, palidez, frialdad y parestesias.
DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La sospecha clínica de síndrome del estrecho torácico superior está basada en una adecuada historia clínica y examen físico exhaustivo, pero su diagnóstico sigue siendo difícil y confuso. Las tres presentaciones clínicas previamente descritas pueden aparecer de forma aislada o combinada, y suelen incluir dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad y otros trastornos.
Según la literatura, el SETS neurogénico es el cuadro clínico mas frecuentemente observado (entre el 90-95%), mientras que en el SETS vascular está presente en el 5-10 %. Al igual que otros autores, pensamos que estos porcentajes pueden reflejar un sesgo de selección.
El diagnóstico de SETS neurogénico resulta más desafiante porque los síntomas de compresión no suelen ser únicos o aparecen de forma mas larvada, mientras que el SETS arterial y venoso suele ser fácil de reconocer, y su diagnóstico puede ser confirmado de forma directa mediante arteriografía o flebografía, aunque también se utilizan de forma muy precisa técnicas radiológicas no invasivas como la ecografía doppler,
Hay que tener en cuenta que los traumatismos por movimientos repetitivos pueden ocurrir en un gran grupo de trabajos, deportes o aficiones. Existen una serie de posiciones y movimientos repetitivos que están directamente relacionados en la patogénesis y desarrollo del SETS, por lo que es necesario constatar el antecedente laboral, afición y/o práctica deportiva.
Se ha descrito una gran número de test clínicos de provocación que utilizan maniobras de provocación para el diagnóstico del SETS. Los test empleados de forma mas habitual son: test de Adson, test costoclavicular, test de Wright, test de tracción y maniobra de Halstead. Estos tests no son específicos, y no existe unificación ni consenso en determinar cual es el más preciso como test diagnóstico, aunque el test de Adson es el más utilizado.
La evaluación de la conducción nerviosa y los electromiogramas se realizan de forma habitual, pero muchos autores concluyen que los estudios neuroeléctricos son poco fiables e inconstantes, siendo más utilizados como método de descarte de patologías que pueden simular el mismo cuadro clínico, como son los atrapamientos nerviosos del nervio mediano o cubital.
La radiografía de columna cervical y de tórax son necesarias para demostrar las anormalidades óseas como la presencia de una costilla cervical, elongación de la apófisis transversa de C7, anomalía en la primera costilla o anomalía en la clavícula.
La arteriografía y la flebografía son dos métodos muy efectivos para el estudio vascular, y pueden demostrar la presencia de compresión extrínseca o trombosis del vaso. Además pueden ser utilizados como herramienta diagnóstica así como terapéutica en algunos casos.
El estudio con ecografía doppler es la técnica complementaria mas útil y accesible en el diagnóstico, y proporciona información anatómica y hemodinámica de la vena yugular, vena innominada, vena subclavia y venas axilares. Aunque su uso está muy extendido en la valoración venosa, también se puede emplear en el diagnóstico de patología arterial.
La Tomografía Computerizada (TC) puede demostrar la etiología del atrapamiento neurovascular en caso de existencia de masas o anomalias óseas. L
La Resonancia Magética (RM) es el método de elección para evaluar la anatomía y las diferentes patologías que ocurren sobre está región anatómica. Requiere de la realización de un estudio basal en reposo y en una segunda fase con elevación del brazo y maniobra de hiperabducción. Mediante Angio-RM se puede demostrar el compromiso de la arteria en la fase vascular arterial, y en la fase venosa la existencia de estenosis o trombosis.
La venografía con radionúclidos también puede ser utilizada para evaluar la permeabilidad de las venas de la extremidad superior.
TRATAMIENTO:
El diagnóstico y tratamiento del SETS engloba a gran número de profesionales de la salud y especialistas como neurólogos, médicos de familia, cirujanos ortopedas, fisioterapeutas, radiólogos vasculares, cirujanos vasculares, cirujanos torácicos, neurocirujanos y a veces incluso psiquiatras.
No existe acuerdo acerca de como clasificar, evaluar y tratar este síndrome, y cuando el tratamiento debería de ser conservador o quirúrgico. En general se acepta un tratamiento conservador inicial, excepto en los casos en los que existan fenómenos tromboembólicos, insuficiencia vascular aguda, síntomas de oclusión vascular crónica o estenosis, dilatación arterial, formación de aneurismas o déficit neurológico progresivo. En caso de que se presente como trombosis de la vena subclavia (síndrome de Paget-Schoetter o SPS) o axilar, el acercamiento más habitual incluye un tratamiento multimodal, incluyendo técnicas de radiología intervencionista y quirúrgicas.
- El tratamiento conservador suele realizarse mediante terapia física combinada con hidroterapia y masajes.
- El tratamiento del SETS arterial está inicialmente enfocado en la resolución de la situación aguda mediante la realización de una tromboendarterectomía, y en un segundo tiempo la realización de la descompresión quirúrgica.
- En el caso del SETS venoso, el tratamiento del SPS incluye terapia anticoagulante, trombolisis, angioplastia y "stenting", seguido o no de cirugía de descompresión torácica de forma electiva.
Respecto a las técnicas quirúrgicas, en el SETS arterial se realiza resección de la primera costilla, simpatectomía cervical y reconstrucción de la arteria subclavia. En el SETS venoso habitualmente se utiliza la escalenectomía, la neurolisis del plexo braquial, la resección de la primera costilla, la venolisis circunferencial o la reconstrucción de la vena subclavia.
De todas formas, no se ha establecido el tratamiento mas adecuado para cada una de las presentaciones
