santaluciatime´s: noviembre 2012

REHABILITACIÓN VESTIBULAR (RV)

Requisitos para comenzar la rehabilitación vestibular
Conocer la etiología de la lesión; realizar la exploración básica del aparato locomotor, incluyendo valoración muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son también necesarias. La asociación de cervicalgia y la frecuente confusión de su posible papel generador del vértigo no ha podido ser demostrado y obliga a realizar una exploración dirigida que descarte la presencia de signos de afectación vascular, estenosis de canal o radiculopatía asociadas que pueden retrasar el fenómeno de compensación o, incluso, impedir los ejercicios de RV.
Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida general).
La Rehabilitación Vestibular (RV)1-Alternativa en el Tratamiento de Mareos y Desbalances
Es sorprendente saber que aproximadamente 90 millones de norteamericanos experimentaran Mareos y Vértigos a lo largo de sus vidas. Siete millones de pacientes anualmente solicitaran ayuda para esta condición. Se considera la dolencia número uno en pacientes sobre 70 años de edad. Es la dolencia número tres después del dolor de espalda y de cabeza y 85% de los problemas de los vértigos y desbalances son causados por problemas en el oído interno.

El sistema Vestibular es la parte del oído interno y el cerebro que ayuda a controlar el equilibrio y el movimiento de los ojos. Cuando el oído interno ha sido afectado por una enfermedad o un accidente, se pueden presentar desordenes vestibulares. Con el paso de los años estamos mas propensos a desarrollar desordenes en el oído interno.

Los desordenes que se diagnostican con mayor frecuencia incluyen, vértigo posicional o sea la persona se marea cuando cambia de posición, el mal de Menière que se caracteriza por pérdida auditiva y sensación de presión dentro del oído así como ruido dentro del oído y vértigo. Las infecciones del oído interno conocidas como laberintitis o neuronitis vestibular, así como golpes en la cabeza y los hidrops endolinfaticos y fístula perilinfatica son otras de las causas mas comunes que afectan el oído interno. Otros desordenes mas raros incluyen tumores que crecen lentamente en el nervio vestibular (llamados neuromas acústicos) y desórdenes vestibulares asociados con condiciones alérgicas o autoinmunidad.

Los síntomas que se informan con mayor frecuencia en los desórdenes vestibulares son: mareo, inseguridad, o falta de equilibrio al caminar, vértigo y náusea. Estos síntomas pueden ser muy leves , durando unos minutos, o pueden ser bastantes severos, resultando en una incapacidad completa. Las personas que padecen de desórdenes vestibulares son muy propensas a las caídas.

Debido a que el sistema vestibular esta asociado a otras partes del sistema nervioso, muchas veces los síntomas se pueden confundir como si fuesen problemas de la visión, los músculos, el pensamiento y la memoria. Además las personas con desórdenes vestibulares pueden sufrir de dolor de cabeza y dolores musculares en el cuello y la espalda, una tendencia mayor a sufrir mareos y una sensibilidad mayor al ruido y a las luces fuertes. Estos pacientes suelen quejarse de cansancio, perdida de fuerza y falta de concentración.

La terapia de Rehabilitación Vestibular presenta una alternativa efectiva para las personas que padecen de desordenes vestibulares. El tratamiento consiste de unos ejercicios especializados diseñados para cada caso individual a través de movimientos repetitivos y maniobras sistemáticas que van dirigidas a eliminar o disminuir los síntomas de mareos y a estabilizar el control postural y equilibrio. Incluye además ejercicios visuales de Adaptación para estabilizar el sistema visual-motor. Este tratamiento es efectivo en el 90% de los pacientes con problemas de desbalances y mareos.

La terapia vestibular trabaja permitiendo que el sistema nervioso central y el cerebro compensen y /o se adapten al mensaje asimétrico que envía el mecanismo vestibular a través de nuestros ojos, nuestro cuerpo, nuestras sensaciones y todos los estímulos externos que recibimos en nuestro diario vivir. Es un tratamiento de compensación y/o adaptación. La persona que no se atiende para estas condiciones se le complica y se le retarda el fenómeno de compensación y resulta en que el paciente se ve limitado de ejecutar cualquier actividad que envuelva mover la cabeza porque le produce mareos.
Por lo general, el paciente siente que se le va el mundo cuando se va a acostar o cuando se levanta de la cama así como cuando lleva a cabo actividades que requieran mantener la cabeza hacia arriba.

La terapia vestibular es una alternativa que ofrece las siguientes ventajas:

a. Es un método No-Invasivo, sin medicamentos ni efectos secundarios.
b. El paciente no tiene que decir me tengo que acostumbrar a vivir con estos mareos.
c. Es costo efectivo
d. Periodo corto de terapias aproximadamente de 6-8 terapias promedio, muchas veces requiere una sola intervención.
e. Recobra las actividades del diario vivir.

2-Evaluación en Rehabilitación Vestibular
 Cuestionario de Percepción de discapacidad: podemos utilizar el Dizziness Handicap Inventory (DHI) es un cuestionario auto administrado por el paciente, consiste en 25 preguntas agrupadas en tres aspectos, Funcional, Emocional y Físico, cuyo valor máximo es 100 (Severa percepción de discapacidad).
 Detección de Riesgo de Caídas: podemos utilizar el Índice Dinámico de la Marcha (Dynamic Gait Index - DGI), consiste en 8 pruebas dinámicas con un puntaje normal de cada una de 3 con un total de 24 puntos (24/24), valores igual o inferiores a 20/24 correlaciona con incremento de riesgo de caídas.
 Sensibilidad al Movimiento: podemos utilizar el Cociente de Sensibilidad al Movimiento de Shepard (CSM), consiste en realizar 16 movimientos en total (acostado, sentado y parado), se registra la intensidad y duración de los síntomas, a través de una fórmula se obtiene el cociente (Total: 100 = máxima sensibilidad).
 Escala Visual Análoga: en una escala sin numerar el paciente marca la intensidad de los síntomas (mareo e inestabilidad). La escala va de 0 (sin síntomas) a 100 (máxima intensidad).
 Agudeza visual estática y dinámica: sirve para evaluar la estabilidad de la mirada con movimiento de cabeza, el paciente se sienta a una distancia de metros de una tabla optométrica, primero registramos que línea de optotipos el paciente ve sin problemas (1 segundo por optotipo) y posteriormente, con movimiento pasivo de la cabeza en el plano horizontal (como diciendo "NO") y luego con movimiento en el plano vertical (como diciendo "SI") a una frecuencia de 2hz. (Utilizamos sonido con pulsos de 2 hz.) se registra la nueva línea. El test arroja valores anormales cuando el paciente puede leer correctamente 2 o más líneas por encima de la agudeza estática.
 Otras evaluaciones: podemos realizar también la medición de los rangos articulares de cabeza y cuello, coordinación de miembros y tronco, fuerza muscular de miembros inferiores, sensibilidad en planta de los pies.
 Evaluación Especial: para aquellos pacientes con diagnóstico o sospecha de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno, podemos utilizar los test específicos Dix-Hallpike y Roll test, utilizando lentes cámara infrarroja (Video-Frenzel).
3-La RV no es más que un conjunto de intervenciones sobre un paciente con alteración del sistema del equilibrio, cuyo objetivo es la eliminación de los síntomas, disminuir los riesgos de caídas y la inestabilidad incorporando al paciente a sus actividades habituales. La rehabilitación vestibular comprende un conjunto de ejercicios y actividades dirigidos a lograr la máxima compensación posible del sistema vestibular.
La compensación vestibular: Es el término con el que nos referimos al conjunto de procesos centrales que se ponen en marcha, inmediatamente después de una lesión vestibular unilateral o bilateral y cuyo objeto es la recuperación funcional del equilibrio.
La compensación vestibular, como proceso, supone una reorganización anatómica y funcional del sistema vestibular y de las áreas cerebrales conectadas a él, y tiene como base las estrategias implicadas en el desarrollo ontogenético del sistema general del equilibrio, que utilizan los sistemas vestibular, visual y propioceptivo.
La compensación se dificulta cuando existen:
• Trastornos visuales:
_ Monocular o asimétrica
_ Lentes
_ Deprivación visual
• Trastornos músculo esquelético:
_ Neuropatía sensorial periférica
_ Alteración del B.A., B.M resistencia
_ Afectación cervical severa: estenosis o inestabilidad dinámica
• Déficit Cognitivo
• Uso de drogas supresoras vestibulares o del SNC
• Lesiones cerebelosas
• Somatización
• Hiperventilación
• Depresión, Ansiedad.
Estímulos visuales que se emplean en la RV
-Foveales: Se generan en la fóvea:
-Retinales: Permiten fijar una imagen en la retina mientras está en movimiento, hasta el límite del movimiento del ojo en la órbita; luego el ojo hace un movimiento rápido a su posición central para captar la siguiente imagen. Se genera en toda la retina, accionando un reflejo involuntario.

4-Para entender la RV, se debe hablar de:
Selectividad es un término proveniente del nombre vestíbulo, que es un local dentro del oído interno, localizado en el órgano que llamamos de laberinto. En el Sistema Vestibular existe un conjunto de estructuras sensoriales, que permiten que nuestro cuerpo manténgase en equilibrio tanto parados como en movimiento.
Rehabilitación es todo tratamiento que requiere un entrenamiento específico con el objetivo de restablecer alguna pérdida de función motora o sensorial. Por lo tanto, RV es el tratamiento usado para entrenamiento del Sistema Vestibular.
Los procedimientos terapéuticos de rehabilitación buscan restaurar el equilibrio, acelerando y estimulando los mecanismos naturales de compensación, permitiendo que el paciente ejecute el más perfectamente posible los movimientos que estaba acostumbrado a hacer antes de surgir el vértigo. Esos procedimientos llevan a compensar los disturbios del equilibrio corporal por medio de ejercicios repetitivos de estimulación laberíntica.
La compensación es el proceso por lo cual una función se ajusta la una modificación de sensibilidad. Esa compensación depende de la edad. Mientras más joven el individuo, más fácil de obtener la compensación vestibular. Para obtener resultados similares en anciano, generalmente, es necesaria total adhesión y máxima dedicación al protocolo de la rehabilitación, que puede tener duración mayor que en el individuo más joven. Es extremadamente importante que el paciente esté dispuesto a hacer lo que sea necesario para quedarse bueno, llevando todos los esfuerzos a la búsqueda de la mejora y de la cura.
De acuerdo con BARBOSA (1995), los objetivos de la RV son:
- Provocar, completar o mejorar las compensaciones vestibulares;
- Crear nuevos automatismos. A medida que los conflictos se resuelven, nuevos esquemas, entonces se crean. Para eso la rehabilitación deberá colocar el individuo en situaciones muy próximas de aquellas de su vida real;
- Hacer el individuo más seguro posible. La seguridad eleva los umbrales de pasada del automatismo al consciente y facilita la formación de otros. O aún resumiendo, la RV tiene como objetivo restaurar la función de equilibrio global o hacer el comportamiento del sistema de equilibrio el más prójimo posible del normal, permitiendo la ejecución de movimientos que el paciente quiera hacer, y que estaba acostumbrado antes del disturbio vestibular. De esta manera, los movimientos que componen los ejercicios deben ser integrados a las actividades de la vida diaria, siempre que posible.
Según PEDALINI & BITTAR (1999), la metodología más utilizada es la desarrollada por CAWTHORNE (1944), para aplicar ejercicios "fáciles"de realización. La primera etapa del tratamiento consta de informar al paciente y familiares sobre la anatomía, fisiología del sistema vestibular y sus alteraciones; explicación sobre el efecto que ellos provocan, así como recomendaciones para cambios de malos hábitos posturales. La orientación precoz sobre el perjuicio de adoptarse estrategias que eviten los síntomas es fundamental para que no se hagan crónicas. BARBOSA (1995) concuerda con la utilización de los ejercicios adoptados por Cawthorne, pero sugiere otros ejercicios y técnicas desarrolladas, optando por una elección individual de entrenamiento, siguiendo las necesidades de cada caso. Ejemplos de técnicas utilizadas:
Cawthorne (1944)

 Mirar para arriba y para bajo;
 Mirada para derecha y para izquierda;
 Aproximar y alejar el dedo, mirándole;
 Mover la cabeza (lentamente y después rápidamente) para derecha/izquierda y para arriba/bajo
 Sentarse y quedarse en pie (con ojos abiertos y después cerrados);
 Subir y descender escaleras;
 Mientras de pie, hacer vueltas de 90 grados;
 Mientras caminando, mire hacia derecha y para izquierda;
 Quedarse en un pie sólo;
 Etc.
Bolonia (1983)
 Acostarse en decúbito dorsal y sentarse rápidamente;
 Acostarse en decúbito dorsal, volcar para decúbito lateral derecha e izquierda;
 En pie, elevar las manos sobre la cabeza mirándoles;
 En pie, inclinar el cuerpo, doblándolo para frente y volver;
 Sentado en una silla que rueda, dar dos vueltas para derecha y para izquierda;
 Mover los ojos en diversas direcciones;
 Etc.
Norré (1976)

 Sentado, acostarse en decúbito dorsal;
 Acostado, rodar todo cuerpo (en bloque) para izquierda y para derecha;
 En pie girar hacia derecha y después para izquierda;
 Inclinarse para frente y volver;
 Seguir un objeto a la 30 cm. de distancia, focalizándolo;
 Seguir con los ojos la oscilación de un péndulo;
 Etc.
La media total de sesiones necesarias varía entre 3 la 4 sesiones. El tiempo medio de tratamiento es de 2 meses aproximadamente con mejora del 80% de los casos. En algunos casos será necesario el trabajo en la reeducación postural, principalmente en relación a la musculatura del cuello, pues es frecuente la falta de flexibilidad de esta región por restricción a los movimientos de la cabeza (PEDALINI & BITTAR, 1999).
Aún sometido a la rehabilitación vestibular en el consultorio, el paciente recibe una lista con ejercicios para efectuar en casa, por la mañana y a la noche. Los ejercicios repetitivos visan mover los ojos, la cabeza, los miembros, el tronco, parado y a la marcha y al subir y descender. Esos movimientos se hacen gradualmente más complejos a la medida en que el paciente va mejorando y pasa a tener condiciones para realizarlos. Caminar también es un excelente ejercicio laberíntico. El paciente debe andar por lo menos una hora fuera de su casa, como parte de la propia rehabilitación vestibular.
El paciente vertiginoso tiene una tendencia a quedarse de cama donde él se siente protegido contra las manifestaciones del mareo pero, en la verdad, mientras más él menearse, mejor. Cuanto mayor el movimiento físico, mejor para la resolución del vértigo.
CAOVILHA & GANANÇA (1998), describen que es posible obtener cura completa en un 30% de los casos o diferentes grados de mejora en un 80% de los pacientes vertiginosos tratados exclusivamente por medio de ejercicios de rehabilitación. El cambio en el estilo de vida como parar de fumar, no ingerir bebidas alcohólicas, disminución de la dosis diaria de café, evitar situación de stress, ayudan significativamente la mejora. La RV continuará a ser un adjunto para el tratamiento médico y quirúrgico de enfermedades vestibulares y del equilibrio.
5-El vértigo postural paroxístico benigno recurrente (VPPB recurrente), es el tipo más común de vértigo merece atención especial. Todos los pacientes con vértigo postural recurrente, es decir, vértigo en el cambio de posición de su cabeza o de su cuerpo y que aviniéndose realizado las maniobras de reposicionamiento de acuerdo al canal semicircular afectado y recurre, deben ser sometidos a la rehabilitación vestibular.
En los ejercicios de Brand- Daroff que se enseñan en el consultorio y que debe el paciente realizar en su domicilio, el paciente es solicitado a hacer cambios abruptos de la posición de su cuerpo y de su cabeza, en la cama o en un sofá. Pedimos para el paciente sentarse y, rápidamente, moverse para el lado derecho con los ojos abiertos mirando un punto su frente, quedándose en esa posición por diez segundos y, a continuación rápidamente volviendo a la posición inicial. De la misma manera, se queda diez segundos más en esa posición y después repite la maniobra para la izquierda.
El ejercicio debe ser repetido diez veces parando en la posición sentada y diez veces directamente de un lado para el otro sin parar en medio, en cuatro la cinco sesiones diarias hasta el paciente mejorar substancialmente del vértigo postural. A continuación, el ejercicio puede ser realizado sólo por la mañana y a la noche por 30 días más.

6-Indicaciones y contra indicaciones:

Indicación de la RV:
• Lesión vestibular estable no compensada: o Unilateral: neuronitis vestibular, neurinoma, neurectomía o Bilateral: ototoxicidad, traumatismo.
• Vértigo episódico con inestabilidad o Menière o VPPB o Fístula perilinfática o Migraña Vestibular.
• Postraumático o TCE o Contusión laberíntica o Latigazo cervical
• Multifactorial en ancianos (Presbivértigo)
• Psicogénico o Vértigo postural fóbico o Otros.
• Etiología desconocida: o Hallazgos vestibulares periféricos, desencadenados por el movimiento.
En casos de vértigo episódico con inestabilidad importante en las intercrisis, sólo está indicada la rehabilitación si las crisis están distanciadas el tiempo suficiente que permita a compensación. Esta RV no impide ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir nuevamente la rehabilitación si éstas vuelven a generarla.
En el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) las maniobras de reposición de partículas resultan muy eficaces cuando se conoce el canal afectado mediante el estudio con gafas de Frenzel o VNG y se selecciona la maniobra correcta, pero en ocasiones persiste inestabilidad residual que responde bien a la RV, especialmente a maniobras de habituación o del tipo de ejercicio de Brand-Daroff.
UTILIDAD DUDOSA O ESCASA DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:
• Afectación multisensorial.
• Actividades que requieren velocidades > 2 Hz.
• Degeneraciones cerebelosas.
• Síndromes de ganglios basales (RHA específica en Parkinson).
• Intolerancia idiopática al movimiento "Motion Sickness" (excepto psicógena).
LA REHABILITACION VESTIBULAR NO ES UTIL EN:
• Hipotensión ortostática.
• Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad.
• TIA.
• Demencia (impide el aprendizaje).
• Esclerosis múltiple (RHA específica).
• Durante la crisis de la enfermedad de Menière.
La RV es un abordaje aún nuevo en el tratamiento de las vestibulopatías, y por eso es por lo que hay discusión sobre en cuáles casos aplicarla. Ni todos los pacientes con mareos son candidatos la RV, ni debe ser usada indiscriminadamente para todas formas de mareo (HAMID, 1997). Para PEDALINI & BITTAR (1999), los ejercicios de RV son indicados para pacientes que presentan vértigo crónico y lesión aguda no compensada. Aunque HAMID describa contra-indicaciones en la fase aguda a eventos vestibulares, en los síntomas flotantes, en la lesión céntrica y en la lesión cerebelar, las autoras no concuerdan con esa postura.
Esas contraindicaciones son relativas, pues en la práctica ha mostrado beneficios para pacientes atendidos después de un evento agudo, como en el caso de laberintectomizados, además de que sean útiles en la adaptación de pacientes portadores de Síndrome de Menière. Es también innegable la mejora de los síntomas residuales de post-coma, cirugías neurológicas y sufrimiento cerebral por insuficiencia vascular.
Los ejercicios de rehabilitación vestibular, además de fisiológicos y altamente eficaces son inocuos sin efectos colaterales. El paciente debe ser acompañado, por varias razones, inclusive porque eventualmente lo que aparentaba ser una vestibulopatía de origen periférico en el comienzo de pronto, puede modificarse y pasar a presentar señales de compromiso del SNC, con mucho mayor gravedad. Además de eso, es preciso verificar si la conducta inicial era realmente de más adecuada. Si fuera necesario, se debe modificar el procedimiento terapéutico; sea la medicación, sea la RV, finalmente, todo que se está haciendo para buscar por todos los medios la resolución del problema del paciente.
El pronóstico suele ser excelente y los resultados son gratificantes, en la mayoría de los casos. Para cada autor hay un parecer, sólo la experiencia en nuevos casos y la práctica de la RV irá en los mostrar cual abordaje a utilizar.
Orientaciones al paciente:
 No evitar movimientos corporales. El laberinto necesita del movimiento del cuerpo para retomar su funcionamiento normal.
 Evite pasar la mayor parte del tiempo acostado o sentado.
 No suspender ejercicios sentirse mareo. En el inicio puede ser peor, mejorando con el pasar del tiempo.
 La mejora comienza a surgir en media con un mes de entrenamiento.
 Las crisis vertiginosas, aunque desagradables, usualmente no son graves y no representan riesgo de vida.
 La disciplina y la tolerancia en la ejecución de los ejercicios es fundamental para la mejora. Cuanto mayor la insistencia y regularidad, más rápida la recuperación.
 No sentir miedo del mareo y sí enfrentarla.
 Actividades deportivas como nadar, jugar tenis, caminar, juegos de balón, favorecen la mejora.
Los pacientes pueden percibir que los movimientos corporales que provocan el mareo no son perjudiciales a la mejora, y entonces retornan fácilmente actividades normales, inclusive al trabajo aeróbico en sus caminatas matinales. En la segunda etapa, se inicia la ejecución de los ejercicios propiamente dichos en terapia, para que posteriormente sean usados en casa. Los ejercicios se deben presentar bajo la forma de dibujo y enseguida el terapeuta ejemplifica personalmente cada paso del ejercicio. En el caso de adultos mayores y niños, se considera importante la presencia de un familiar, para que aprendan los ejercicios colaborando en el tratamiento domiciliar.
Los ejercicios se aplican gradualmente en sesiones de treinta minutos en media y orientado a realizar los mismos en casa. En las dos primeras sesiones los ejercicios pueden provocar mareos leves y náuseas pero con el pasar del tiempo, los síntomas desaparecen, pudiendo ejecutar normalmente las actividades propuestas. Como descritos en la literatura, los ejercicios pueden provocar vértigos y mareos, pero con el pasar del tiempo y la repetición consistente, los síntomas disminuyen a medida que el sistema nervioso central comienza a reconocer y aceptar cómo normales las informaciones que está recibiendo del sistema vestibular. Después de 30 días se observa disminución del estrés.
La nicotina es irritante para el laberinto por varias razones, pero el efecto más importante del tabaco en relación al laberinto es la vasoconstricción, similar la cafeína. En general, para agravar la situación, el fumador también ingiere diariamente una cantidad grande de café, aumentando la vasoconstricción. Por eso, en los casos de labirintopatias, se pide no fumar.

7-Ejercicios, actualización, generalidades y resumiendo:
Los primeros trabajos publicados de ejercicios aplicados a la RV, como ya hemos comentado, son los de Cawthorne y Cooksey en los años 40. En los últimos años, y tras varias décadas sin cambios apreciables, se han producido grandes avances como consecuencia del mayor conocimiento de la fisiopatología vestibular y de la aplicación de nuevas tecnologías.
Algunos Posturógrafos (PDC) disponen de un módulo de rehabilitación basado en una sistema de biofeedback visual o auditiva, estimulando al paciente a alcanzar de forma progresiva dianas cada vez más adecuadas a su afección en lo teórico y corrigiendo la estrategia utilizada para conseguirlo. Algunos permiten variar el entorno somatosensorial y visual adaptando los ejercicios al patrón posturográfico. La rehabilitación de los límites de estabilidad mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperación del control postural y en la reducción de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopatía periférica medida a través del DHI.
Los ejercicios optoquinéticos, bien mediante bola de Semont o en entornos seleccionados son necesarios sobre todo en pacientes con preferencia visual para evitar el "retinal slip" y la oscilación corporal que se genera ante entornos visuales móviles o de gran conflicto visual.
El aumento de control postural y de integración sensorial obtenido con la PDC debe completarse con un programa de rehabilitación que combine diferentes tipos de actividades y ejercicios seleccionados en virtud de los objetivos y que vayan introduciendo los entornos habituales del paciente, como son:
• Acondicionamiento General
• Rehabilitación del VOR y de estabilización de la mirada
• Ejercicios oculomotores
• Habituación
• Control Postural
• Sustitución
• Atención, concentración
• Tareas concretas.
Ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios pueden encontrase en múltiples publicaciones y la selección se realizará tras la valoración del paciente.
En términos generales podemos resumir que en pacientes con lesión unilateral en los que existe información discordante entre las aferencias de los dos lados, el programa busca la compensación mediante ejercicios de adaptación-habituación, ejercicios del VOR y de estabilización de la mirada y control postural.
En pacientes con lesión bilateral en los que no existe respuesta vestibular ante los movimientos cefálicos (VOR ausente), se deben seleccionar ejercicios de sustitución para promover el uso de imputs sensoriales alternativos (visión, propiocepción) y estabilizar la mirada con estrategias no dependientes del VOR, como son las sacadas, el seguimiento o el incremento de las habilidades oculomotoras.
Además se deben realizar técnicas que refuercen las estrategias de cadera y de tobillo en cada situación concreta para disminuir el riesgo de caídas, advirtiendo al paciente que debe evitar situaciones de especial riesgo (por ejemplo terrenos blandos o resbaladizos en zonas poco iluminadas) donde a la ausencia de respuesta vestibular se asocie una deficitaria información visual y somatosensorial.
Mecanismos Compensatorios Utilizados en el déficit Vestibular Bilateral:
1. Potenciación del reflejo cérvico-ocular
2. Utilización de movimientos sacádicos sustitutorios y correctivos
3. Potenciación del sistema de seguimiento
4. Estimulación de otros mecanismos sensoriales
5. Empleo de estrategias de predicción/anticipación subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida general).
Ejercicios como ejemplo:

Ejercicios básicos para realizar en la casa, ya que, para lograr mayor efectividad en el tratamiento debe diseñarse un programa de actividades de forma individual.
a) Mantener la fijación visual en un punto, realizando giros de la cabeza hacia uno y otro lado.
b) Trasladar una pelota de una mano a otra manteniendo la mirada, sin mover la cabeza.
c) Caminar por un pasillo con figuras colocadas en la pared a la altura de los ojos, movimiento de la cabeza hacia uno y otro lado.
d) Sentado y sin mover la cabeza, seguir el desplazamiento lento de un punto de manera horizontal y vertical.
e) Sentado, mover la cabeza como diciendo "SI" mientras sostiene la mirada en un punto fijo.
f) Caminar de costado
g) Caminar hacia atrás con ojos abiertos
h) Caminar sobre una línea.

BIBLIOGRAFIA:1. - Herdman S.J. Treatment in vestibular hypofunction. En: Vestibular Rehabilitation. 2º ed. Phyladelphia: F.A. Davis Comp 2000:387-423.
2. - Brandt T. Cervical vertigo reality or fiction? Audiol Neurootol 1996;1(4):187-96.
3. - Brandt T, Bronstein AM. Cervical Vértigo. J Neurol Neurosurg Psichiatry 2001; 71 (1):8-12.
4.- Barona de Guzmán R, García-Alsina J. Vértigo y rehabilitación. Encyclopédie Médico-cirurgicale-E-26-451-B-10.
5.- Pérez N, Garmendia I, García-Granero M, Martín E, García-Tapia R. Factor analysis and correlation between Dizziness Handicap Inventory and Dizziness Characteristics and Impact on Quality of Life Scales. Acta Otolaryngologica (Stockholm). 2001; Suppl.545: 145-54.
6.- Rey J, Boleas MS, Pérez N. Análisis postural de la prueba "Time-up-and-go" en pacientes con vértigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 107-11.
7. - Szturm T, Ireland DJ, Lessing-Turner M. Comparison of different exercise programs in the rehabilitation of patients with chronic peripheral vestibular dysfunction. J Vestib.Res 1994; 4: 461-479.
8. - Yardley L, Beech S, Zander L, et al. A randomized controlled trial of exercise therapy or dizziness and vertigo in primary care. Br J Gen Pract 1998; 48: 1136-1140.
9. - Cawthorne T. The physiological basis for head exercises. J Chart Soc Physiother.944; 30: 106-7.
10. - Cooksey FS. Rehabilitation of vestibular injuries. Proc R Soc Med. 1945; 39: 273-8.
11.- Perez N, Santandreu E, Benitez J, Rey-Martinez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy. Eur Arch Otorhinolaryngolog. 2006; 263:414-20.
12. - Parikh C., Bib, C. Vestibular Rehabilitation. En DeLissa Physical Medicine and Rehabilitation. 4ª ed. 2005. Lippincot Williams and Wilkins 957-973.

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viernes, 23 de noviembre de 2012

ATLAS DE RUIDOS RESPIRATORIOS

miércoles, 21 de noviembre de 2012

maniobra R.V. por Nacho Deveikis